下記の項目に記入して、「確認」ボタンを押してください。
※英数字はすべて半角 ※見学病院・見学日が決定してからお申込みください。
※特定の科を見学するのではない場合は「なし」と記載してください。
※千葉大学医学部附属病院見学の場合は必ず「見学科」と「担当者」を記載してください。記載がない場合はサポートの対象外となります。
※「ふるさと医師」の方は「千葉県」
