千葉県地域医療支援センター

病院見学申込

下記の項目に記入して、「確認」を押してください。

※「*」は記入・選択必須項目です。
※英数字はすべて半角でご記入ください。
※日程調整には日数がかかる場合がありますので、見学希望日は申込日より1週間以内は受付できません。
※年末年始は病院見学はできません。なお、病院見学サポートにつきましてもお受付できませんのでご了承ください。

* 見学先病院名
* 見学希望日

※土曜日、日曜日、祝日は選択しないでください。

※希望科等により、曜日指定のある場合がございます。各病院のホームページ等をご確認ください。

※見学病院と調整が済んでいる方は、第1希望から第3希望へ決定日を入力し、調整済みの旨を下の「見学希望事項」に明記してください。

* フリガナ(カタカナ)
* お名前
* 出身地
* 性別
* 現在の在籍
年生
病院年目
専攻医または後期研修医
病院
* 本人の連絡先
* 助成金振込み口座名

※ご本人名義の口座をご記入ください。

銀行
支店
(7ケタ)
(カタカナ)
(5桁)
(7桁または8桁)
見学希望事項

※希望科が複数ある場合は優先順位がわかるように記載してください。例:第1希望○○科

備考(お問い合わせなど)
補足事項:
  1. ご記入いただいた個人情報は、「SSL」によって保護されています。
  2. SSLに対応したブラウザで自動的に暗号化されて送受信します。
  3. 取得した個人情報は、お申し込みに対する対応以外には使用いたしません。
注意事項:
よくお読みください。
  1. 見学希望日を基に、こちらで病院と調整し期日を決定し、連絡先にお知らせします。
  2. 病院でコンタクトする部署と病院側職員名をお知らせします。
  3. 決定した当日は、必ず病院に行ってください。
  4. 急に都合がつかなくなった場合は、必ず病院側職員に連絡してください。(了解後、事務局にもお知らせください)
  5. 見学終了後、病院と確認したうえで、交通費の一部をご指定口座に振り込みます。