千葉県地域医療支援センター

病院見学サポート申込

下記の項目に記入して、「確認」ボタンを押してください。

※英数字はすべて半角
※日程調整には日数がかかる場合がありますので、見学希望日より1週間以上前にお申込ください。
※4月26日（金）～5月6日（月・振休）のお申し込み・お問い合わせにつきましては、5月7日（火）以降順次対応となります。

* 見学先病院名
* 見学希望日

※土曜日、日曜日、祝日は選択しないでください。

※希望科等により、曜日指定のある場合がございます。各病院のホームページ等をご確認ください。

※すでに見学病院と調整が済んでいる方は、第1希望から第３希望へ決定日を入力し、「見学希望事項」欄に「調整済み」と明記し、複数日見学の場合はその期間もあわせて記入してください。
* フリガナ(カタカナ)
* お名前
* 出身地
* 性別
* 現在（見学予定時）の所属
年生
病院
年目
病院
科
病院
科
科
* 本人の連絡先
* 助成金振込み口座名

※ご本人名義の口座をご記入ください。

銀行
支店
(7ケタ)
(カタカナ)
(5桁)
(7桁または8桁)
見学希望事項

※希望科が複数ある場合は、優先順位がわかるように記載してください。例：第1希望○○科
※千葉大学医学部附属病院見学の場合は「見学科」と「担当者」を記載してください。
※調整済の場合は「調整済み」と明記し、複数日見学の場合はその期間もあわせて記入してください。

*備考
「メールアドレスと携帯電話番号を病院担当者様へお知らせして差し支えない」または「お知らせしない」どちらかを必ず記載してください
補足事項：
  1. ご記入いただいた個人情報は、「SSL」によって保護されています。
  2. SSLに対応したブラウザで自動的に暗号化されて送受信します。
  3. 取得した個人情報は、お申込に対する対応以外には使用いたしません。
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